SPECIAL FEATURE Vol.6 No.5 (July 2001)

冠心病的診斷與介入治療

蔣忠想醫生
伊利沙伯醫院心臟科顧問醫生

 

隨著香港人口的日漸老化、生活方式日漸西化和吸煙習慣年輕化的趨勢,冠心病在香港越來越普遍。作為單一的病例,冠心病已成為香港的第一號殺手。

在這數十年間,對於冠心病的診斷和治療都有了很大的進步和突破。


A. 冠心病的診斷

一般的診斷方法,如詳細的病歷、仔細的身體檢查和一般的檢驗如血脂含量、靜止心電圖等,都是診斷冠心病所不可缺少的。但對於一些比較專門的診斷方法,最為大眾所熟悉的要算是運動心電圖。對於懷疑患有冠心病的病人,如中年的男士有心口痛的症狀,運動心電圖便是一種很好的檢查工具。不過有一點要注意的就是運動心電圖的陽性反應並不一定表示病人百分之一百肯定地患有冠心病。一般而言,我們都需要一些準確性比較高的檢查,如心肌灌注顯像、運動超聲心動圖或心血管造影來証實。

1. 心肌灌注顯像(201Thallium)
鉈、氯化亞鉈(201Thallium)顯像(Thallium Scan)
心肌顯像劑 201Thallium 物理半衰期為 73 小時,發射出能量為 69-83keV(98%) 的 X 線和 135keV(2%)、167keV(8%)的兩組 gamma 射線。靜脈注射的 201Thallium被心肌細胞攝取,利用 gamma 相機或單光子發射型計算機層照相機(single photo emission computed tomography, SPECT)使心肌顯像。心肌灌注顯像對心肌缺血的診斷有獨特的診斷價值,靈敏度和特選性均約 90%。

2. 運動和其他負荷超聲心動圖
(Stress Echocardiogram)

運動和其他負荷超聲心動圖的基本原理是運動和其他負荷產生的心肌缺血可以引起室壁的異常運動,通過二維超聲心動圖下對室壁運動異常的觀察,可以判斷心肌缺血的情況,並成為冠狀動脈狹窄的一種指標。

超聲心動圖的最大優點是可以同時顯示房室四個腔和腔壁的情況,四個瓣膜的情況,大血管的情況和其他心臟解剖學和功能學方面的情況,它所提供的信息可以對大多數器質性心臟病作出診斷。

但這種方法本身亦有一定的局限性。首先,室壁運動異常基本上是一種定性的概念,因此,它在很大程度上取決於醫生和操作的技術人員的診斷經驗和水平。實際上,獲得滿意的運動超聲心動圖並不是一件輕而易舉的事。即使是專家,其最高成功率大約為 90-95%。

如運用得宜的話,負荷超聲心動圖,對心肌缺血診斷的靈敏度和特選性均可達 90%。

3. 正電子發射型計算機斷層顯像(PET Scan)
PET 是 20 世紀 90 年代發展起來的新技術。應用發生器或加速器獲得的短半衰期放射正電子的放射核素產生 511keV 的煙灰輻射,被 PET 的符合探頭探測,可進行心肌灌注顯像、心肌代謝顯像和心臟受體顯像。最常用的放射性核素是 15O、13N、11C 和 18F。由於 PET 顯像能以分子水平反映體內的功能和代謝況狀,可以準確地估計患者的心肌血流灌注、心肌代謝狀況及心臟的受體分佈,在診斷冠心病和心肌存活方面,PET 的靈敏度和特選性明顯優於 SPECT。PET 心肌代謝顯像可準確地鑒別存活與壞死心肌,使部份患者免受不必要的手術創傷和經濟損失,提高了冠狀動脈搭橋術的有效率和成功率。另外,利用 PET 心肌血流灌注顯像測定冠狀動脈流儲備(CFR),不但對診斷明顯狹窄的冠狀動脈病變有幫助,而且對某些冠狀動脈造影正常的心絞痛患者,即微心血管性心肌缺血也有價值。但是,由於 PET 及其所需要的醫用回旋加速器設備昂貴,尚不能廣泛使用。

4. 冠狀動脈造影
在過程開始時,醫生會先把局部麻醉藥注射在病人的腹股溝或手上,視乎導管插入的位置。局部麻醉後,醫生會用小型手術刀在導管插入血管的位置上開一個小孔,隨後將一條軟而幼的導管插在病人的手部或腹股的動脈內,該導管會沿著血管進入心臟。然後醫生便注入俗稱顯影劑的藥水,作用是從X光片上看到動脈和心臟泵血的情況,一系列的X光圖片亦會隨之拍攝。

冠狀動脈造影是診斷冠心病最準確和最詳細的檢查。它可以令心臟醫生確實地了解病人心臟血管的情況、收窄或閉塞的位置和程度。冠狀動脈造影的缺點是它有潛在的危險性,例如可引致:傷口出血、血管撕裂、心肌或心瓣損壞、心膜發炎、心律紊亂、中風、心臟衰竭、腎狀衰竭、心肌梗塞、藥水敏感、腳部血管栓塞(平均約佔百分之三的可能性)、或性命危險(平均約千分之一的可能性)。


B. 冠心病介入性治療

自 1977 年 9 月,Gruentzig 首次應用軸氣囊導管進行經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)成功以來,經過 20 多年的發展,以心導管技術為基礎的介入性心臟病學已逐漸成為一門 相對獨立的重要學科。80 年代以後,通過技術設備的改進、理論研究的深入以及實踐經驗的積累,PTCA 已被廣泛應用於冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的治療,其成功率不斷提高,併發症的發生率不斷降低。與此同時,其他多種冠狀動脈成形術,例如經皮腔內冠狀動脈激光成形術、冠狀動脈內膜切除術等,也相繼得到了發展。目前,全世界每年接受介入性心臟治療的病例達數十萬例。

1. 冠狀動脈成形術及冠狀動脈內支架術(PTCA and PTCS)
是項醫療手術是用來改善心臟血管暢通,保持血液流動及供應養份給心臟肌肉。方法是利用心導管探入冠狀動脈內,藉著導管前端的「氣球」膨脹,將血管因粥樣硬化而成狹窄的部位擴張,從而令血液暢通流動,此外如有需要,醫生會裝置金屬支架在血管內以防止血管收縮。檢查之前,病人會接受局部麻醉劑以減少不適。

氣囊擴張術及支架裝置是安全性高和有效改善心臟功能的手術。但復發機會在半年內是三份之一,此外,手術過程中亦存在危險,例如可引致:傷口出口、血管撕裂、心肌損壞、心膜發炎、心律紊亂、中風、心臟衰竭、心肌衰竭、心肌梗塞、藥水敏感、腳部血管栓塞,(平均約百分之三至四的可能性)、或性命危險(平均約百分之一的可能性),如情況危急,醫生會為病人進行緊急手術(例如搭橋手術)。

冠狀動脈成形術及冠狀動脈內支架術現已成為冠心病介入性治療的主流和被廣泛地使用。

2. 經皮冠狀動脈腔內班塊旋蝕術 (Percutaneous transluminal coronary rotational ablation, PTCRA)
它是利用高速旋轉的帶有微細鑽石粒的研磨頭,將班塊研磨成細小的碎屑,被沖洗至遠端並通過毛細血管床,消除班塊,擴大冠狀動脈腔,對正常的血管壁無損傷。可用於不適於 PTCA 的長段彌漫性病變、鈣化性病變、開口處及分撜B病變。PTCRA 的再狹窄率與 PTCA 相似。

3. 定向冠狀動脈腔內班塊旋切術 (Directional coronary atherectomy, DCA)

利用 Simpson 旋切導管定向切除冠狀動脈內的班塊物質,切削下來的組織儲存在前錐體的收集腔內,班塊旋切完成以後,將旋切導管撒出。

可重復旋切,直至殘餘狹窄明顯減少,管徑充分增大。

4. 動脈腔內激光成形術(Percutaneous trans-luminal coronary laser angioplasty, PTCLA)
它是採用經皮穿刺股動脈途徑,利用光導纖維將激光能傳輸至血管的病變部位,通過激光對血栓或班塊的熱降解作用或化學反應,汽化阻塞性病變,使血管再通,重建血流。

5. 冠狀動脈班塊切吸術(Endarterectomy, TEC)
它是切除、研磨、吸除同時進行的冠狀動
脈成形術,多用於彌漫性病變的退化的主
動脈、冠狀動脈大隱靜脈旁路移植血管的旋切治療。

6. 血管內近距離電療法(Intracoronary brachytherapy)
冠狀動脈成形術的最大缺點是血管內的細胞組織增生,令血管再次收窄,支架裝置手術已可令血管再度狹窄的機會降低,但在手術後的首一年血管再狹窄的機會仍然高達百分之二十至三十。

血管內近距離電療法是在狹窄位上釋放小劑量放射性元素,壓抑細胞增生,以減低血管再度狹窄的機會。現在臨床被應用的射線包括 Gamma 和 Beta 兩種,這是冠心病介入治療現今最新的科技。

C. 冠狀動脈搭橋手術

這是屬於一種外科大手術。手術進行時,病人的心肺會暫時停止運作,藉機器輔助血液循環運行。外科醫生利用病人體內的其他血管作為橋樑,一端接於主動脈,另一端則接於冠狀動脈血管狹窄部位的遠側,造作一條橋樑避過阻塞的位置,使血液經橋樑流向受損的心肌。

以上已簡單介紹了各種不同的冠心病診斷與介入治療方法,但最後要強調的一點是病人的合作,包括定時食藥、定期覆診和決心改變存在的冠心病危險因素如高血壓、高膽固醇、停止吸煙及調整不健康的生活方式等,對於預防及治療冠心病都是非常及同樣重要的。